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《六安市城镇基本医疗保险医保服务医师管理暂行办法》

时间：2014-07-18 00:00:00 点击：0次作者：韩丽

六安市城镇基本医疗保险

医保服务医师管理暂行办法

第一章总则

第一条为进一步提高医保服务工作质量，规范城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师医疗行为，保障参保人员合法权益，构建和谐的医、保、患三方关系，根据国家和省深化医药卫生体制改革中关于“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管”的要求，制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师（以下简称医保服务医师），是指依法注册并经医疗保险经办机构登记备案的执业医师。

第二章申报程序和岗位责任

第三条定点医疗机构的执业医师申报医保服务医师，由其本人向所在单位申请，同意后统一造册盖章，报所在地人力资源和社会保障部门登记备案。各级医保经办机构应建立医保服务医师档案，并将医保服务医师纳入对医疗机构协议管理。医保服务医师名单由市医疗保险基金管理中心汇总，由市人社局信息中心录入系统。

第四条医保服务医师发生增减的，定点医疗机构应在30日内到医保经办机构办理医保服务医师新增、注销或信息变更。

第五条未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，无医保服务医师资质人员经治产生的医疗费用（急诊急救除外），医疗保险基金不予支付。

第六条医保服务医师岗位责任：

（一）熟悉医疗保险政策规定，熟练掌握相关的医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围，严格执行目录外用药、非医保诊疗项目知情告知制度；

（二）经诊时应核对参保人员的社会保险相关证卡，做到人、证、卡相符。认真书写门诊、住院病历以及处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、真实、完整；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度诊疗，不降低服务质量；

（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不推诿、不拒收符合住院条件的医保病人。不以任何借口让参保人员提前或延迟出院；

（五）严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录。

第三章医保服务医师的管理

第七条医保服务医师在协议期内有下列情形之一的，给予通报批评：

（一）不遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”原则，导致医保基金浪费的；

（二）使用超医疗保险报销范围和医保限定支付范围的药品不履行告知义务，被参保人员投诉后查实的；

（三）不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；

（四）经治医师对患者管理不严，导致患者未履行相应手续或无正当理由随意离院的；

（五）开具不合理处方（如大处方、超量处方、不适宜的联合用药等）及无正当理由指定外购处方被查实的；

（六）不及时为参保人员办理出、入院手续的；

（七）人为分解住院的；

（八）服务态度不好被参保人员投诉后查实的。

第八条医保服务医师在协议期内有下列情形之一的，暂停医保服务医师资格6个月：

（一）为非医保服务医师提供医保服务医师资质便利的；

（二）故意夸大患者病情或降低入院指征，将达不到住院标准的参保人员诱导住院或挂床住院的；

（三）拒收或推诿本医院收治范围内参保人员，导致患者或其家属投诉后查实的；

（四）医疗收费项目与医疗文书记录不符，或发生的医疗项目与病情不符的；

（五）串换病种或将不属于医疗保险支付范围的医疗情形纳入报销范围的；

（六）故意曲解医保政策和管理规定，误导参保人员并造成影响的；

（七）年度内再次发生本办法第七条所列情形的。

第九条医保服务医师在协议期内有下列情形之一的，取消医保服务医师资格：

（一）编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院，骗取医疗保险基金的；

（二）不核对参保人员人、证、卡，发生冒名住院的；

（三）为参保人员提供虚假证明材料、串通他人虚开医疗费用票据套取医保基金的；

（四）职务侵害参保人员权益，获取非法利益被举报查实的；

（五）其他严重违反医疗保险政策的行为；

（六）年度内再次发生本办法第九条所列情形的。

第四章监督与奖惩

第十条实行医保服务医师管理与年度考核、职称评聘等挂钩机制。医保服务医师凡有本办法所列违规情形之一的，取消年度评优资格。被暂停或取消医保服务医师资格的，年度考核等次不得高于基本合格，并按有关规定暂不评聘上一级专业技术职务。

第十一条被取消医保服务医师资格的执业医师，两年后方可重新申报医保服务医师；连续两次被取消医保服务医师资格的，五年后方可申报医保服务医师；连续三次被取消医保服务医师资格的，将不再受理申报医保服务医师资格。

第十二条定点医疗机构应加强医保服务医师履行岗位责任情况的监管，定期对执业医师进行医保政策培训。定点医疗机构医保服务医师管理情况纳入医疗保险信用等级评定、服务质量年度考核，与年度人均结算指标挂钩。

医保服务医师凡发生本办法所列违规情形之一的，定点医疗机构年度内不得申请信用等级评定。其中：医保服务医师发生本办法第八条规定情形之一，且比例超过医保服务医师总数5%的，定点医疗机构已取得的信用等级降低一级；医保服务医师发生本办法第九条违规情形之一，且比例超过医保服务医师总数5%的，取消定点医疗机构已取得的信用等级，并扣除当年度医疗服务质量考核分10分；医保服务医师违规情形特别严重造成恶劣后果，或定点医疗机构不配合查处、不积极整改的，降低该医疗机构下年度人均结算标准5%，并暂停其医保联网结算，待整改验收合格后方可恢复。

第十三条定点医疗机构一个年度未发生医保服务医师违规行为的，可适当提高下年度人均结算标准（不超过上年年度人均结算标准的5%）。对连续两个年度未发生违规情形的医保服务医师，医疗机构应在评先评优和职称评聘上予以优先，并可适当奖励。

第十四条对被取消医保服务医师资格的人员，在一定范围内公布名单。情节严重、造成医保基金流失或社会影响恶劣的，移交相关部门依法给予行政处分，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第十五条人力资源和社会保障部门在对医保服务医师医疗服务行为进行调查时，定点医疗机构应协助配合。

第十六条各级医保经办机构依本办法规定作出医保服务医师处理决定时，应将处理决定书通知所在定点医疗机构及本人，并及时向同级卫生行政部门通报。定点医疗机构或本人对决定有异议时，可向同级人力资源和社会保障部门提出申辩。

第五章附则

第十七条工伤保险、生育保险参照本办法执行。

第十八条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十九条本办法自发文之日起施行。

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